Cirurgia da Mama

1. CANCRO DA MAMA

O cancro da mama é um tumor maligno. Aparece nas células da glândula mamária. O cancro da mama apresenta-se, muitas vezes, como uma massa dura (nódulo mamário) e irregular. É por isso que é tão importante a palpação da mama todos os meses. É muito mais frequente nas mulheres e com maior incidência após a menopausa.

O diagnóstico precoce do cancro da mama é fundamental, pois aumenta as hipóteses de cura. Evita que o cancro se espalhe para outras partes do corpo, favorecendo o prognóstico.

Por isso todas as mulheres devem fazer um autoexame mensal.

A mulher com cancro da mama pode ter um nódulo ou uma mudança na forma da mama, alterações na pele da mama ou corrimento mamilar. O diagnóstico é feito mediante exploração pelo médico, pela história clínica e familiar e por exames complementares de diagnóstico:

1. Mamografia: o principal exame das mamas. Como é muito preciso, permite ao médico saber o tamanho aproximado, localização e características de um nódulo com apenas alguns milímetros, quando ainda não pode ser sentido na palpação.
2. Ecografia: deve complementar sempre a mamografia. Informa se o nódulo é sólido ou contém líquido (quisto) e permite saber o tamanho exato do nódulo.
3. Citologia aspirativa: com uma agulha fina e uma seringa, aspira-se certa quantidade de líquido ou uma pequena porção do tecido do nódulo para exame microscópico. Esta técnica esclarece se um nódulo mamário é ou não canceroso. Pode ser inconclusivo em alguns casos.
4. Biópsia: procedimento para colher uma amostra do nódulo suspeito (ou mesmo retirar todo o nódulo – biópsia excisional). O tecido retirado é examinado ao microscópio pelo Médico Patologista. Este procedimento permite confirmar se estamos perante um cancro da mama. Caso a biópsia detete um tumor maligno, outros testes laboratoriais são feitos no tecido para que se obtenham mais dados a respeito das características do tumor.
5. Recetores hormonais (estrogénio e progesterona): caso a biópsia permita o diagnóstico de um cancro, estes testes de laboratório revelam se as hormonas podem ou não estimular o seu crescimento. Com esta informação, o médico pode decidir se é ou não aconselhável incluir no plano terapêutico um tratamento à base de antagonistas daquelas hormonas, isto é, medicamentos que contrariam o seu efeito. A amostra do tecido do tumor é colhida durante a biópsia.
6. Devem ser solicitados exames (raios X, análises de sangue, ecografia do abdómen, cintilograma ósseo, TAC) para verificar se o cancro está presente em outros órgãos do corpo.

O sistema de estadiamento do cancro da mama (TNM) leva em conta o tamanho do tumor, o envolvimento de gânglios linfáticos da axila próxima à mama e a presença ou não de metástases à distância.

TIPOS DE CANCRO DA MAMA

O tratamento e o prognóstico variam de doente para doente e em função do tipo de tumor. Quase todos os tumores malignos da mama têm origem nos ductos ou nos lóbulos da mama, que são tecidos glandulares. Os dois tipos mais frequentes são o carcinoma ductal e o carcinoma lobular.

• Carcinoma ductal “in situ”: é o tumor da mama não invasivo mais frequente. Praticamente todas as mulheres com esta doença podem ser curadas. A mamografia é o melhor método para diagnosticar o cancro da mama nesta fase precoce.
• Carcinoma lobular “in situ”: embora não seja um verdadeiro cancro, alguns autores classificam-no como um cancro da mama não invasivo. Muitos especialistas pensam que o CLIS não se transforma num carcinoma invasor, mas as mulheres com esta neoplasia têm um maior risco de desenvolver cancro invasor da mama.
• Carcinoma ductal invasor: este é o cancro da mama mais frequente. Tem origem nos ductos e invade os tecidos vizinhos. Nesta fase pode disseminar-se através dos vasos linfáticos ou do sangue, atingindo outros órgãos. Cerca de 80 por cento dos cancros da mama invasores (ou invasivos) são carcinomas ductais.
• Carcinoma lobular invasor: tem origem nas unidades produtoras de leite, ou seja, nos lóbulos. À semelhança do anterior, pode disseminar-se para outras partes do corpo. Cerca de dez por cento dos cancros da mama invasores são carcinomas lobulares.
• Carcinoma inflamatório da mama: este é um cancro agressivo, mas raro.

Há ainda outros tipos de cancro da mama mais raros, como o Carcinoma Medular, o Carcinoma Mucinoso, o Carcinoma Tubular e o Tumor Filóide Maligno, entre outros.

TRATAMENTO DO CANCRO DA MAMA

A escolha entre as diversas opções de tratamento depende do estádio da doença, do tipo do tumor e do estado geral de saúde da paciente. Dependendo das necessidades de cada doente, o Médico poderá optar por um ou pela combinação de dois ou mais tratamentos.

• Cirurgia: é o tratamento inicial mais comum e o principal tratamento local. O tumor da mama será removido, assim como um ou vários gânglios linfáticos da axila. Estes gânglios filtram a linfa que flui da mama para outras partes do corpo e é através deles que o cancro pode alastrar. Existem vários tipos de cirurgia para o cancro da mama, que são indicados de acordo com a fase evolutiva do tumor, a sua localização ou o tamanho da mama.
• Tumorectomia: é a cirurgia que remove apenas o tumor. Em seguida, aplica-se a terapia por radiação. Às vezes, os gânglios linfáticos das axilas são retirados como medida preventiva. É aplicada em tumores mínimos.
• Quadrantectomia: é a cirurgia que retira o tumor, uma parte do tecido normal que o envolve e o tecido que recobre o peito abaixo do tumor. É, pois, um tratamento que conserva a mama. A radioterapia é aplicada após a cirurgia.
• Mastectomia simples ou total: é a cirurgia que remove apenas a mama. Às vezes, no entanto, os gânglios linfáticos mais próximos também são removidos. É aplicada em casos de tumor difuso. Pode manter-se a pele da mama, que auxiliará muito a reconstrução plástica.
• Mastectomia radical modificada: é a cirurgia que retira a mama, os gânglios linfáticos das axilas e o tecido que reveste os músculos peitorais.
• Radioterapia: A radiação pode ser externa ou interna.
• Quimioterapia: é a utilização de drogas que agem na destruição das células malignas.
• Hormonoterapia: O tratamento pode incluir o uso de drogas, que modificam a forma de atuar das hormonas. A terapia hormonal atua nas células do corpo todo.
• Reabilitação: vem auxiliar os métodos de tratamento para que a paciente tenha melhor qualidade de vida. É feita através de dos serviços médicos de apoio (fisioterapia, psicologia, etc.)

RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. É FEITA ATRAVÉS DE TÉCNICAS DE CIRURGIA ONCOPLÁSTICA

1. Reconstrução com o retalho do músculo reto abdominal (TRAM),
2. Retalho DIEP (Retalho livre da artéria epigástrica inferior perfurante profunda),
3. Retalho de músculo grande dorsal (GD) e a utilização de um expansor, que, posteriormente, é substituído por uma prótese de silicone.
4. Também está a ser muito usado o transplante de gordura da própria paciente na reconstrução mamária (Lipofilling), como método adjuvante dos anteriores ou mesmo isoladamente, quando a paciente não foi amputada de toda a mama (cirurgia conservadora da mama). Somos partidários da reconstrução imediata da mama. Diversos estudos parecem demonstrar uma melhor qualidade de vida das pacientes operadas de forma imediata.
5. Quando a mama é submetida a Cirurgia Conservadora, existem várias técnicas de cirurgia oncoplástica para reconstruir a mama:
6. Pedículo inferior: para tumores localizados nos quadrantes superiores;
7. Pedículo superior: para tumores localizados nos quadrantes inferiores;
8. Periareolar: visa tumores em quaisquer quadrantes que possam ser abordados pela incisão periareolar.

Vantagens: permite a reconstrução parcial de mama imediata ou tardia. É ideal para pacientes com mamas grandes, que desejam redução das mamas e apresentam um tumor relativamente pequeno. É realizada de forma semelhante à redução mamária estética. Geralmente, a simetrização da mama sã é realizada na mesma cirurgia.

Em alguns casos de tumores muito próximos à aréola, há necessidade de reconstruir o complexo areólo-mamilar (CAM). Pode ser associada à colocação de próteses de silicone. Assim o resultado final é semelhante à cirurgia estética (exceto se for ressecado o CAM ou realizadas incisões em locais atípicos). Toda a reconstrução pode ser feita em único tempo cirúrgico que varia de 90 a 120 minutos. Quando é associada à simetrização da mama do outro lado, o tempo operatório é de 180 minutos.

2. NÓDULOS MAMÁRIOS

Os nódulos mamários podem ser benignos ou malignos. A doença maligna já foi vista no capítulo anterior, as doenças benignas são abordadas no capítulo seguinte.

Os nódulos podem ser palpáveis ou não palpáveis. Todos devem ser estudados por imagiologia (ecografia, mamografia e ou ressonância magnética nuclear).

Sempre que houver dúvidas, deve ser feita uma punção biopsia aspirativa.

3. DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA

A. FIBROADENOMA

É o tumor benigno mais frequente da mama. É dependente da influência hormonal, pelo que pode aumentar durante a gravidez e com a ingestão de anticoncecionais. A idade mais frequente para que apareça é entre os 15 e os 30 anos.

A palpação apresenta bordos nítidos e móveis na espessura do tecido mamário. O tamanho habitual varia entre 1 e 3 cm. O crescimento é lento. Com o início da menopausa, podem reduzir o seu tamanho e até desaparecer. Às vezes, apresentam-se vários fibroadenomas, numa ou nas duas mamas (fibroadenoma múltiple). A palpação revela tumoração móvel dura, de contornos bem delimitados.

A ecografia mostra um nódulo bem delimitado sem banda posterior. Pode ser usada para guiar a punção aspirativa.

A relação do fibroadenoma com o cancro é mínima. Só têm sido descritos a volta de 100 casos de degeneração maligna de fibroadenomas em todo o mundo. O tratamento cirúrgico é o único válido. A atitude de vigilância mediante exploração e ecografia é também correta. A exérese cirúrgica deve realizar-se com procedimentos totalmente estéticos, para não originar cicatrizes inestéticas.

Em nódulos de aparição recente, em mulheres de idade mais avançada ou com fatores de risco de cancro da mama, é preciso uma biopsia antes da cirurgia.

B. TUMOR PHYLLODES

Chamado fibroadenoma intracanalicular celular; é considerado una variante do fibroadenoma com características clínicas de crescimento rápido e grande dimensão, deve ser diferenciado dos sarcomas.

Aproximadamente representa 1% dos tumores da mama. Tem dois picos de aparecimento: antes dos 25 anos e depois dos 40 anos.

Aparece como uma massa bem definida, unilateral, indolor, móvel, de crescimento rápido e que pode afetar a pele por compressão, adquirindo um tamanho grande, por vezes de mais de 10 cm. A histologia demonstra um importante crescimento dos tecidos epitelial e estromal.

Aparentemente, tem origem no estroma intralobular e periductal, sensível a ação hormonal. Tem carácter benigno definido pela escassa atipia celular e necrose, com menos de 5 mitoses por campo de grande aumento, e ausência de carácter infiltrante na periferia. Pode metastizar a gânglio regionais em caso de malignidade. Seja benigno ou maligno, quase nunca é multifocal. Em função do tumor marginal, crescimento do componente conectivo, mitoses na área de maior actividade do tumor, celularidade do estroma e atipias celulares, o tumor phyllodes pode ser classificado como benigno, borderline e maligno.

O tratamento é a tumorectomia ampliada: ressecção com margem de 1-2 cm para evitar recidivas. Deve ser feito controlo histológico intraoperatório dos bordos cirúrgicos, já que, caso apareçam contaminados, também sejam extirpados.

Caso o tecido mamário restante seja escasso, pode ser necessária a realização de uma mastectomia subcutânea com colocação de próteses.

Normalmente, não é preciso uma linfadenectomia, porque a invasão ganglionar não supera 2% dos casos.

C. LIPOMA

Tumor mesenquimal puro. Outros são o hemangioma, o leiomioma, o miofibroblastoma e o tumor de células granulares, que aparecem em qualquer lugar do parênquima mamário.

Trata-se de um nódulo bem definido, formado por células adiposas e limitado por uma cápsula. O tamanho vai dos 2 aos 10 cm. A palpação revela um nódulo solitário, bem delimitado, mole, móvel e não aderente a nenhuma estrutura. O tratamento é a vigilância ou a exérese.

D. HAMARTONA DA MAMA / FIBROADENOLIPOMA

Lesão nodular bem definida e encapsulada que clinicamente se assemelha a um fibroadenoma. É pouco frequente e aparece geralmente na 4ª e 5ª décadas da vida da mulher. A palpação demonstra tumor de difícil palpação por ter consistência similar ao tecido mamário.

A ecografia identifica uma massa sólida bem delimitada, hipoecoica, com sombra ecográfica posterior. A punção-biopsia identifica os componentes do tecido mamário normal. O tratamento é a vigilância ou a exérese.

E. ADENOMA

É um tumor benigno de componente epitelial pura. Na clínica é semelhante ao fibroadenoma, sendo um critério exclusivamente anatomopatológico (só se vê na análise da peça) e muito pouco frequente. O tratamento é cirúrgico.

F. ECTASIA DUCTAL

Esta dilatação produz uma considerável desproporção dos condutos coletores em relação aos seus vizinhos. A cavidade está ocupada por material lipídico e detritos. É própria da idade adulta com pico de aparição entre os 40-60 anos. Pode-se manifestar como um derrame espontâneo e intermitente mamilar, geralmente esverdeado, que flui por um ou vários orifícios. A mulher apresenta prurido, tensão e finalmente a retração do mamilo por fibrose do conduto.

Na fase de granuloma, apalpa-se um tumor por baixo da aréola. Verificam-se fibroses e até distorção da pele próxima. Pode ser confundido com um carcinoma. A ecografia pode mostrar dilatação dos ductos. A mamografia não dá muita informação. Se o processo é leve não precisa tratamento, se for muito sintomático, realiza-se a extirpação dos ductos galactóforos afetados.

G. MASTITE LINFOCÍTICA

Observa-se associada à tireoidite de Hashimoto, a diabetes mellitus, artrite de localização lombar, a esclerose do colagénio, alterações evolucionais nos ductos. Com focos linfocitários de células b.

H. ABSCESSO SUBAREOLAR

O paciente normalmente é uma mulher jovem, com episódios recorrentes de abcessos na região subareolar.

A lesão origina-se nos ductos de leite sob o mamilo ou nos ductos das glândulas de Montgomery que drenam para a aréola. A ecografia pode revelar fluido subareolar.

Eles não respondem à antibioticoterapia e habitualmente requer tratamento cirúrgico.

I. TUBERCULOSE E MASTITE FÚNGICA

A clínica cursa com tumoração e inchaço. Pode haver dor. A mamografia não dá informação para o diagnóstico, A ecografia pode mostrar uma zona com menor ecogenicidade. Deve ser feita colheita para cultura. Em raros casos pode coexistir com cancro.

J. QUISTOS MAMÁRIOS

São caroços cheios de líquido da mama, cujo mecanismo de formação, história natural e patogenia são desconhecidas.

A sua relação com o cancro é desconhecida (a sua associação é provavelmente uma coincidência).

São mais frequentes nas mulheres na pré-perimenopausa (40-50 anos), mas pode ocorrer em qualquer idade. É, contudo, rara antes dos 20 anos e menopausa excecional.

São tumores bem definidos e são diagnosticados por ecografia. O seu tratamento pode ser feito por aspiração ou por exérese (cirurgia).

• Quisto simples

O quisto simples é uma expansão dos ductos secundários e terciários, ocupada por líquido de cor variável. Se é um quisto simples, o conteúdo será um fluido asséptico; se é um abcesso, o conteúdo será um líquido purulento e se for um hematoma o conteúdo será sangue.

Podem ser únicos ou múltiplos e de tamanhos variados. Caracterizam-se por serem palpáveis quando são maiores de um ou mais centímetros e podem dar alguma dor, em relação com o ciclo ovárico. Habitualmente desaparecem depois da punção-aspiração.

A ecografia dá-nos informações: a imagem tem um contorno oval ou circular muito bem delimitada. A imagem é anecoica (aparece como uma mancha escura na ecografia).

A aspiração é necessária para a citologia do líquido. De seguida, é insuflado ar. Isto permite a realização de uma pneumorradiografia imediata ou antes de 2-3 semanas, que também serve como um tratamento. Esta punção cura 70 a 90% dos quistos.

A mamografia mostra um tumor nodular, bem circunscrito, de contorno redondo ou oval, homogéneo e bem definido. Pode ter um halo periférico radiotransparente que abrange parte ou a totalidade da lesão.

• Galactocel

A galactocele é um quisto simples contendo leite líquido ou espesso produzido por uma dilatação de um ducto de leite materno. A amamentação prévia está associada com este problema e desenvolve-se geralmente quando esta foi interrompida abruptamente.

Sente-se como um “papo” flutuante esférico, não aderente, circunscrito e variável em que a expressão pode fazer com que o leite apareça através do mamilo.

A imagem mamográfica apresenta bordos arredondados de conteúdo homogéneo e denso, muito parecido aos quistos simples, mas que nunca costuma exceder os 60 mm. A imagem de ecografia apresenta uma margem nodular e regular. O material de citologia revela a existência de leite.

Não é conveniente operar para evitar a formação de fístulas. O tratamento de escolha é a punção-aspiração e a exérese.