Chirurgie mammaire

1. CANCER DU SEIN

Le cancer du sein est une tumeur maligne. Il apparaît dans les cellules de la glande mammaire. Le cancer du sein se présente souvent sous la forme d’une masse dure et irrégulière (grosseur du sein). C’est pourquoi il est important de palper les seins tous les mois. Le cancer du sein est beaucoup plus fréquent chez les femmes et son incidence est plus élevée après la ménopause.

Un diagnostic précoce du cancer du sein est essentiel car il augmente les chances de guérison. Il empêche le cancer de se propager à d’autres parties du corps, ce qui améliore le pronostic.

C’est pourquoi toutes les femmes devraient procéder à un auto-examen mensuel.

Une femme atteinte d’un cancer du sein peut présenter une grosseur ou une modification de la forme du sein, des modifications de la peau du sein ou un écoulement du mamelon. Le diagnostic est posé grâce à l’exploration par le médecin, à l’histoire clinique et familiale et aux tests diagnostiques complémentaires :

1. Mammographie : le principal examen des seins. Comme il est très précis, il permet au médecin de connaître la taille approximative, la localisation et les caractéristiques d’un nodule de quelques millimètres seulement, alors qu’il n’est pas encore palpable.
2. Échographie : doit toujours compléter la mammographie. Il renseigne si le nodule est solide ou contient du liquide (kyste) et permet de connaître la taille exacte du nodule.
3. Cytologie par aspiration : à l’aide d’une aiguille fine et d’une seringue, une certaine quantité de liquide ou une petite partie de tissu du nodule est aspirée pour examen microscopique. Cette technique permet de déterminer si une grosseur au sein est cancéreuse ou non. Cela peut ne pas être concluant dans certains cas.
4. Biopsie : procédure permettant de prélever un échantillon du nodule suspecté (voire de retirer la totalité du nodule – biopsie excisionnelle). Les tissus prélevés sont examinés au microscope par le pathologiste. Cette procédure nous permet de confirmer si nous sommes confrontés à un cancer du sein. Si la biopsie détecte une tumeur maligne, d’autres tests de laboratoire sont effectués sur les tissus pour obtenir plus de données sur les caractéristiques de la tumeur.
5. Récepteurs hormonaux (oestrogène et progestérone) : Si la biopsie permet le diagnostic de cancer, ces tests de laboratoire révèlent si les hormones peuvent ou non stimuler sa croissance. Grâce à ces informations, le médecin peut décider s’il est opportun ou non d’inclure dans le plan thérapeutique un traitement à base d’antagonistes de ces hormones, c’est-à-dire des médicaments qui neutralisent leur effet. L’échantillon de tissu tumoral est prélevé lors de la biopsie.
6. Des examens (radiographies, analyses de sang, échographie abdominale, scintigraphie osseuse, tomodensitométrie) doivent être ordonnés pour vérifier si un cancer est présent dans d’autres organes du corps.

Le système de stadification du cancer du sein (TNM) tient compte de la taille de la tumeur, de l’atteinte des ganglions lymphatiques dans l’aisselle près du sein et de la présence ou de l’absence de métastases à distance.

LES TYPES DE CANCER DU SEIN

Le traitement et le pronostic varient d’une patiente à l’autre et en fonction du type de tumeur. Presque toutes les tumeurs malignes du sein prennent naissance dans les canaux ou les lobules du sein, qui sont des tissus glandulaires. Les deux types les plus courants sont le carcinome canalaire et le carcinome lobulaire.

• Carcinome canalaire in situ: il s’agit de la tumeur mammaire non invasive la plus fréquente. Pratiquement toutes les femmes atteintes de cette maladie peuvent être guéries. La mammographie est la meilleure méthode pour diagnostiquer le cancer du sein à ce stade précoce.
• Carcinome lobulaire in situ: bien qu’il ne s’agisse pas d’un véritable cancer, certains auteurs le classent parmi les cancers du sein non invasifs. De nombreux experts estiment que le CLIS ne se transforme pas en carcinome invasif, mais les femmes atteintes de ce néoplasme ont un risque plus élevé de développer un cancer du sein invasif.
• Carcinome canalaire invasif: il s’agit du cancer du sein le plus fréquent. Il prend naissance dans les canaux et envahit les tissus voisins. À ce stade, il peut se propager par les vaisseaux lymphatiques ou le sang et atteindre d’autres organes. Environ 80 % des cancers du sein invasifs sont des carcinomes canalaires.
• Carcinome lobulaire invasif: il prend naissance dans les unités productrices de lait, c’est-à-dire les lobules. Comme le précédent, il peut se propager à d’autres parties du corps. Environ 10 % des cancers du sein invasifs sont des carcinomes lobulaires.
• Carcinome inflammatoire du sein: il s’agit d’un cancer agressif mais rare.

Il existe également d’autres types de cancer du sein plus rares, tels que le carcinome médullaire, le carcinome mucineux, le carcinome tubulaire et la tumeur filoïde maligne, entre autres.

TRAITEMENT DU CANCER DU SEIN

Le choix entre les différentes options thérapeutiques dépend du stade de la maladie, du type de tumeur et de l’état de santé général du patient. En fonction des besoins de chaque patient, le médecin peut opter pour un ou une combinaison de deux ou plusieurs traitements.

• Chirurgie: il s’agit du traitement initial le plus courant et du principal traitement local. La tumeur du sein sera enlevée, ainsi qu’un ou plusieurs ganglions lymphatiques dans l’aisselle. Ces ganglions filtrent la lymphe qui circule du sein vers d’autres parties du corps et c’est par eux que le cancer peut se propager. Il existe plusieurs types de chirurgie du cancer du sein, qui sont indiqués en fonction du stade de la tumeur, de sa localisation ou de la taille du sein.
• Tumorectomie: il s’agit d’une chirurgie qui consiste à enlever uniquement la tumeur. Une radiothérapie est ensuite appliquée. Parfois, les ganglions lymphatiques des aisselles sont enlevés à titre préventif. Elle s’applique aux tumeurs minimes.
• Quadrantectomie: il s’agit d’une intervention chirurgicale qui consiste à enlever la tumeur, une partie du tissu normal qui l’entoure et le tissu qui recouvre le sein en dessous de la tumeur. Il s’agit donc d’un traitement qui préserve le sein. La radiothérapie est appliquée après la chirurgie.
• Mastectomie simple ou totale: il s’agit d’une intervention chirurgicale qui consiste à enlever uniquement le sein. Parfois, les ganglions lymphatiques avoisinants sont également enlevés. Elle est utilisée en cas de tumeurs diffuses. La peau du sein peut être conservée, ce qui facilitera grandement la reconstruction plastique.
• Mastectomie radicale modifiée: il s’agit d’une intervention chirurgicale qui consiste à enlever le sein, les ganglions lymphatiques des aisselles et le tissu qui tapisse les muscles pectoraux.
• Radiothérapie: la radiothérapie peut être externe ou interne.
• Chimiothérapie: utilisation de médicaments qui détruisent les cellules malignes.
• Hormonothérapie: le traitement peut inclure l’utilisation de médicaments qui modifient le mode d’action des hormones. L’hormonothérapie agit sur les cellules de l’ensemble du corps.
• Réadaptation: elle soutient les méthodes de traitement afin que le patient ait une meilleure qualité de vie. Elle se fait par le biais de services de soutien médical (physiothérapie, psychologie, etc.).

LA RECONSTRUCTION MAMMAIRE. EST RÉALISÉE À L’AIDE DE TECHNIQUES DE CHIRURGIE ONCOPLASTIQUE

1. Reconstruction par lambeau de muscle droit de l’abdomen (TRAM),
2. lambeau DIEP (lambeau libre de l’artère épigastrique inférieure perforante profonde),
3. le lambeau de muscle grand dorsal (GD) et l’utilisation d’un extenseur, qui est ensuite remplacé par une prothèse en silicone.
4. La greffe de graisse de la patiente est également largement utilisée dans la reconstruction mammaire (Lipofilling), en complément des méthodes précédentes ou même seule lorsque la patiente n’a pas été amputée de la totalité du sein (chirurgie conservatrice du sein). Nous sommes favorables à la reconstruction mammaire immédiate. Plusieurs études semblent montrer une meilleure qualité de vie pour les patientes opérées immédiatement.
5. Lorsque le sein subit une chirurgie conservatrice, il existe différentes techniques de chirurgie oncoplastique pour reconstruire le sein :
6. Pédicule inférieur : pour les tumeurs situées dans les quadrants supérieurs ;
7. pédicule supérieur : pour les tumeurs situées dans les quadrants inférieurs ;
8. Périaréolaire : vise les tumeurs situées dans n’importe quel quadrant pouvant être abordé par l’incision périaréolaire.

Avantages: permet une reconstruction mammaire partielle immédiate ou différée. Elle est idéale pour les patientes aux seins volumineux qui souhaitent une réduction mammaire et dont la tumeur est relativement petite. Elle est réalisée de la même manière qu’une réduction mammaire à visée esthétique. La symétrisation du sein sain est généralement réalisée au cours de la même opération.

Dans certains cas de tumeurs très proches de l’aréole, le complexe aréolo-mammaire (AMC) doit être reconstruit. Elle peut être associée à la mise en place de prothèses en silicone. Le résultat final est similaire à celui de la chirurgie esthétique (sauf en cas de résection du CAM ou d’incisions à des endroits atypiques). L’ensemble de la reconstruction peut être réalisé en une seule intervention d’une durée de 90 à 120 minutes. Lorsqu’elle est associée à une symétrisation du sein de l’autre côté, le temps opératoire est de 180 minutes.

2. GROSSEURS DU SEIN

Les masses mammaires peuvent être bénignes ou malignes. La pathologie maligne a déjà été abordée dans le chapitre précédent ; la pathologie bénigne est traitée dans le chapitre suivant.

Les nodules peuvent être palpables ou non palpables. Ils doivent tous être étudiés par imagerie (échographie, mammographie et/ou résonance magnétique nucléaire).

En cas de doute, une biopsie par aspiration doit être réalisée.

3. MALADIES BÉNIGNES DU SEIN

A. FIBROADENOMA

Il s’agit de la tumeur bénigne du sein la plus fréquente. Elle dépend de l’influence hormonale et peut augmenter pendant la grossesse et la prise de contraceptifs. Elle apparaît le plus souvent entre 15 et 30 ans.

La palpation montre des bords nets et mobiles dans l’épaisseur du tissu mammaire. La taille habituelle varie entre 1 et 3 cm. La croissance est lente. Avec l’arrivée de la ménopause, ils peuvent diminuer de taille et même disparaître. Il existe parfois plusieurs fibroadénomes, dans un seul ou dans les deux seins (fibroadénome multiple). La palpation révèle une tumeur dure, mobile, aux contours bien définis.

L’échographie montre un nodule bien défini sans bande postérieure. Elle peut être utilisée pour guider la ponction.

La relation entre le fibroadénome et le cancer est minime. Seule une centaine de cas de dégénérescence maligne de fibroadénomes ont été rapportés dans le monde. Le traitement chirurgical est le seul traitement valable. La surveillance par exploration et échographie est également correcte. L’excision chirurgicale doit être réalisée selon des procédures tout à fait esthétiques, afin de ne pas provoquer de cicatrices disgracieuses.

En cas de nodules nouvellement apparus, chez les femmes plus âgées ou présentant des facteurs de risque de cancer du sein, une biopsie est nécessaire avant l’intervention.

B. TUMOR PHYLLODES

Appelé fibroadénome cellulaire intracanaliculaire, il est considéré comme une variante du fibroadénome présentant les caractéristiques cliniques d’une croissance rapide et d’une grande taille, et doit être différencié des sarcomes.

Il représente environ 1 % des tumeurs du sein. Il présente deux pics d’apparition : avant l’âge de 25 ans et après l’âge de 40 ans.

Elle se présente comme une masse bien définie, unilatérale, indolore, mobile, à croissance rapide, qui peut toucher la peau par compression et acquérir une taille importante, parfois supérieure à 10 cm. L’histologie montre une croissance importante des tissus épithéliaux et stromaux.

Elle prend apparemment naissance dans le stroma intralobulaire et périductal, qui est sensible à l’action hormonale. Il présente un caractère bénin défini par une faible atypie cellulaire et une nécrose, avec moins de 5 mitoses par champ à fort grossissement, et une absence de caractère infiltrant en périphérie. Il peut métastaser aux ganglions régionaux en cas de malignité. Qu’elle soit bénigne ou maligne, elle n’est presque jamais multifocale. En fonction de la tumeur marginale, de la croissance du composant conjonctif, des mitoses dans la zone de plus grande activité tumorale, de la cellularité stromale et des atypies cellulaires, les tumeurs phyllodes peuvent être classées comme bénignes, borderline ou malignes.

Le traitement consiste en une tumorectomie élargie : résection avec une marge de 1 à 2 cm pour éviter les récidives. Un contrôle histologique peropératoire des bords chirurgicaux doit être effectué, de sorte que s’ils apparaissent contaminés, ils soient également enlevés.

S’il reste peu de tissu mammaire, une mastectomie sous-cutanée avec mise en place d’une prothèse peut être nécessaire.

La lymphadénectomie n’est généralement pas nécessaire, car l’envahissement des ganglions lymphatiques ne dépasse pas 2 % des cas.

C. LIPOMA

Tumeur mésenchymateuse pure. Les autres sont l’hémangiome, le léiomyome, le myofibroblastome et la tumeur à cellules granuleuses, qui apparaissent n’importe où dans le parenchyme mammaire.

Il s’agit d’un nodule bien défini formé par des cellules graisseuses et limité par une capsule. Sa taille varie de 2 à 10 cm. La palpation révèle un nodule solitaire, bien défini, mou et mobile qui n’adhère à aucune structure. Le traitement consiste en une surveillance ou une excision.

D. HAMARTONE DU SEIN / FIBROADÉNOLIPOME

Lésion nodulaire bien définie et encapsulée qui ressemble cliniquement à un fibroadénome. Elle est peu fréquente et apparaît généralement au cours des 4e et 5e décennies de la vie d’une femme. La palpation montre une tumeur difficile à palper car sa consistance est similaire à celle du tissu mammaire.

L’échographie identifie une masse solide hypoéchogène bien définie avec une ombre échographique postérieure. La biopsie identifie les composants du tissu mammaire normal. Le traitement consiste en une surveillance ou une excision.

E. ADENOME

Il s’agit d’une tumeur bénigne à composante épithéliale pure. Sur le plan clinique, elle s’apparente au fibroadénome, mais il s’agit d’un critère exclusivement anatomopathologique (il n’est visible qu’à l’analyse de la pièce) et très rare. Le traitement est chirurgical.

F. ECTASIE CANALAIRE

Cette dilatation produit une disproportion considérable entre les canaux collecteurs et leurs voisins. La cavité est remplie de matériel lipidique et de débris. Elle est typique de l’âge adulte et atteint son maximum entre 40 et 60 ans. Elle peut se manifester par un écoulement spontané et intermittent du mamelon, généralement verdâtre, qui s’écoule par un ou plusieurs orifices. La femme ressent des démangeaisons, une tension et finalement une rétraction du mamelon due à la fibrose du canal.

Au stade du granulome, une tumeur est palpée sous l’aréole. Il y a fibrose et même déformation de la peau voisine. Elle peut être confondue avec un carcinome. L’échographie peut montrer une dilatation des canaux. La mammographie ne donne pas beaucoup d’informations. Si le processus est bénin, il n’est pas nécessaire de le traiter ; s’il est très symptomatique, les canaux galactophores affectés doivent être enlevés.

G. MASTITE LYMPHOCYTAIRE

On l’observe en association avec la thyroïdite de Hashimoto, le diabète sucré, l’arthrite localisée au niveau lombaire, la sclérose du collagène et les changements évolutifs dans les canaux. Avec des foyers lymphocytaires à cellules b.

H. ABCÈS SOUS-ARÉOLAIRE

La patiente est généralement une jeune femme présentant des épisodes récurrents d’abcès dans la région sous-aréolaire.

La lésion prend naissance dans les canaux lactifères situés sous le mamelon ou dans les canaux des glandes de Montgomery qui se déversent dans l’aréole. L’échographie peut révéler la présence de liquide sous-aréolaire.

Ces lésions ne répondent pas à l’antibiothérapie et nécessitent généralement un traitement chirurgical.

I. TUBERCULOSE ET MASTITE FONGIQUE

Le tableau clinique est celui d’une tumeur et d’un gonflement. Il peut y avoir des douleurs. La mammographie ne fournit pas d’informations pour le diagnostic. L’échographie peut montrer une zone moins échogène. Une culture doit être effectuée. Dans de rares cas, elle peut coexister avec un cancer.

J. KYSTES DU SEIN

Il s’agit de masses remplies de liquide dans le sein dont le mécanisme de formation, l’histoire naturelle et la pathogenèse sont inconnus.

Leur relation avec le cancer est inconnue (leur association est probablement une coïncidence).

Ils sont plus fréquents chez les femmes en pré-périménopause (40-50 ans), mais peuvent survenir à tout âge. Elles sont cependant rares avant l’âge de 20 ans et exceptionnelles à la ménopause.

Il s’agit de tumeurs bien définies, diagnostiquées par échographie. Ils peuvent être traités par aspiration ou par excision (chirurgie).

• Kyste simple

Un kyste simple est une dilatation des canaux secondaires et tertiaires, occupée par un liquide de couleur variable. S’il s’agit d’un kyste simple, le contenu est un liquide aseptique ; s’il s’agit d’un abcès, le contenu est un liquide purulent et s’il s’agit d’un hématome, le contenu est du sang.

Ils peuvent être uniques ou multiples et de taille variable. Ils sont caractérisés par le fait qu’ils sont palpables lorsqu’ils dépassent un ou plusieurs centimètres et qu’ils peuvent provoquer une certaine douleur, et par le fait qu’ils peuvent se manifester de façon plus ou moins prononcée.

L’échographie nous renseigne : l’image a un contour ovale ou circulaire très bien défini. L’image est anéchogène (elle apparaît comme une tache sombre sur l’échographie).

L’aspiration est nécessaire pour cytologiser le liquide. De l’air est ensuite insufflé. Cela permet de réaliser une pneumoradiographie immédiatement ou avant 2 à 3 semaines, qui sert également de traitement. Cette ponction permet de guérir 70 à 90 % des kystes.

La mammographie montre une tumeur nodulaire bien circonscrite, ronde ou ovale, homogène et bien définie. Elle peut présenter un halo périphérique radiotransparent recouvrant tout ou partie de la lésion.

• Galactocèle

La galactocèle est un simple kyste contenant du lait liquide ou épais produit par une dilatation d’un canal laitier maternel. L’allaitement antérieur est associé à ce problème et se développe généralement lorsqu’il a été brusquement arrêté.

Il ressemble à une « bouffée » flottante sphérique, non adhérente, circonscrite et variable, dont l’expression peut faire jaillir du lait à travers le mamelon.

L’image mammographique présente des bords arrondis au contenu homogène et dense, très semblable aux kystes simples, mais qui ne dépasse jamais 60 mm. L’image échographique montre une marge nodulaire et régulière. Le matériel cytologique révèle l’existence du lait.

Il n’est pas pratique d’opérer pour éviter la formation de fistules. Le traitement de choix est la ponction-aspiration et l’excision.